Menos casos não é doença controlada

Vamos ser honestos: a queda dos casos humanos de leishmaniose visceral (LV) é uma boa notícia, mas diz pouco sobre o que acontece no nosso consultório. Os casos novos caíram cerca de 70% entre 2017 e 2024^1,2, só que a letalidade passou de 9-10% em vários anos da última década³. Menos casos e mais mortes proporcionais é sinal de diagnóstico tardio e acesso ruim, não de vitória.

E o cão? Simplesmente não sabemos. Não existe número nacional de leishmaniose visceral canina (LVC), só dados municipais e estaduais soltos⁴ tentando controlar uma zoonose sem enxergar o reservatório.

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O cão que não chega à clínica

A LV segue o mapa da desigualdade: pobreza, falta de saneamento, desmatamento e cidade crescendo sem planejamento⁵. O flebotomíneo mora no quintal com matéria orgânica, galinheiro e lixo⁶, e a doença virou urbana: Fortaleza, Teresina, Belo Horizonte e São Luís lideraram os casos humanos em 2024⁷.

Na rotina, essa vulnerabilidade tem cara: o cão semidomiciliado, sem coleira, de um ser humano que pode até querer ser responsável, mas não pode pagar exame, consulta, tratamento. É justamente esse animal que não chega à clínica e não entra em estatística nenhuma^4,6. Só no município do Rio de Janeiro, RJ, o primeiro boletim do Ivisa-Rio contou 2.062 cães suspeitos entre março e outubro de 2021⁸.

Vale lembrar ao colega que o flebotomíneo não é a única via: em cães, há transmissão transfusional⁹, vertical¹⁰ e venérea¹¹ comprovadas. Doador de sangue canino sem triagem para leishmaniose é risco real⁹.

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Cães de rua: expostos, sem coleira e se reproduzindo sem controle

Se tem um grupo que concentra todas as fragilidades abordadas nesta coluna, é o dos cães de rua, abandonados ou mesmo os comunitários. Passam a noite fora, justamente no horário de repasto do flebotomíneo, não usam coleira, não fazem exame e não têm responsável para tratar. Os números assustam: em cães errantes de uma área de transmissão intensa em Pernambuco, 87,1% tinham anticorpos ou DNA de Leishmania¹². Mesmo entre cães domiciliados, ter acesso à rua quase quintuplicou a chance de infecção em João Pessoa, PB (OR = 4,81)¹³.

E aqui entra uma via que costuma ser esquecida. Conforme dito anteriormente, apesar de o flebotomíneo seguir sendo o motor da epidemia, em cães há transmissão transfusional, vertical e venérea comprovadas. L. infantum tem tropismo pelo trato genital do macho e é eliminada no sêmen; cadelas livres de infecção, mantidas sem vetor, se infectaram ao cruzar com machos positivos¹¹. A transmissão vertical também já foi demonstrada, até em embrião canino¹⁰. Na prática, uma população de cães soltos, não castrados e com alta prevalência é o cenário ideal para essas vias funcionarem: mais cruzamentos entre animais infectados, mais ninhadas potencialmente infectadas e mais filhotes suscetíveis nascendo na rua, sem nenhuma proteção.

Sejamos justos com a evidência: ainda não sabemos quanto a via sexual pesa na manutenção da enzootia em comparação com o vetor². Mas os próprios pesquisadores que a demonstraram recomendam que cães infectados não sejam usados para reprodução e que essas vias entrem nos programas de controle¹¹. Castrar, portanto, não é só bem-estar animal: é medida de saúde pública também para o controle da leishmaniose.

Infelizmente, a política de castração existe mais no papel do que na rua. A Lei nº 13.426/2017 instituiu o controle de natalidade de cães e gatos por esterilização¹⁴, mas a execução ficou nas mãos dos municípios, em mutirões e castramóveis pontuais, sem meta nacional de cobertura, sem dado público consolidado e sem conexão com o programa de leishmaniose. Não há integração entre castração, encoleiramento e triagem sorológica nos mesmos animais e nos mesmos bairros, que é exatamente onde ela faria diferença.

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Diagnóstico negativo não fecha o caso

O protocolo oficial, TR-DPP na triagem e ELISA na confirmação, acerta cerca de 88%^2,15. Ou seja, mais ou menos um em cada oito cães infectados passa batido. A RIFI saiu do programa por baixa especificidade². São diversas as fragilidades que todo clínico conhece:

• Assintomático é onde a sorologia mais falha, e melhorar isso é prioridade reconhecida para o programa de controle^1,16;

• Resultados que não conversam: estudos de validação divergem porque usam padrões de referência diferentes¹⁶, e PCR in house sem validação não deve servir sozinha para tomada de decisão²;

• Parasitológico é específico, mas invasivo e com sensibilidade em torno de 80% nos sintomáticos, menor nos assintomáticos²;

• Custo: o estadiamento completo (hemograma, bioquímica, eletroforese de proteínas e relação proteína:creatinina urinária) sai do bolso do responsável.

Soma-se ainda a existência de formas atípicas, que atrasam a suspeita. Um estudo clássico achou pneumonite intersticial em 80,5% dos cães infectados¹⁷, e o tema foi abordado no Simpósio do Brasileish de 2025 como pneumoleish¹⁸. Há inúmeras outras apresentações e sinais clínicos, consistentes ou discretos, e a doença visceral pode se manifestar desde uma descamação discreta da pele até casos mais atípicos, como pulmonares, cardíacos, neurológicos ou gastrointestinais, além de nódulos linguais como único sinal¹⁹, uveíte, epistaxe isolada e doença renal como única manifestação. No gato, a doença costuma ser oligossintomática, piora com FIV e FeLV e quase nunca entra no diferencial²⁰.

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Tratamento: remissão, não cura

Hoje temos dois leishmanicidas registrados no MAPA para cães: a miltefosina, desde 2016, e o Marbox-Leish, à base de marbofloxacina²¹. Ambos são associados ao alopurinol e, como complemento, à domperidona e, mais recentemente, há evidência de papel fundamental do emprego de nutracêuticos imunomoduladores²². Porém, nenhum leva à cura parasitológica. E há três problemas que não dá para varrer para debaixo do tapete:

• Custo e acesso: tratamento longo, monitoramento seriado e tudo pago pelo responsável. Quem mais tem LVC costuma ser quem menos pode pagar;

• Resistência: já foram isoladas no Brasil cepas resistentes à miltefosina, com resistência cruzada à anfotericina B²³, além de relatos de resistência ao alopurinol²⁴. Isso é problema de saúde humana também;

• O cão tratado continua infectante: sem proteção contra o vetor, o tratamento vira risco coletivo.

A Lei nº 14.228/2021 acabou com a eutanásia automática no serviço público, e a decisão passou a ser clínica²⁵. O direito ao tratamento entrou de vez no debate²⁶. Apesar de ser um avanço, isso aumenta a nossa responsabilidade, porque tratar sem estadiar, sem monitorar e sem prevenção não é cuidado, é risco.

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Sem vacina, coleiras e pipetas são o que temos disponível

Não há vacina humana e, desde maio de 2023, o Brasil não tem vacina canina, que foi suspensa^27,28. Foi um retrocesso, porque perdemos uma camada de proteção. Sobra o que impede a picada, e aí temos duas ferramentas com piretroides:

• Coleira de deltametrina 4%: é a única medida com evidência populacional no Brasil, com redução média de cerca de 50% na prevalência canina em estudos em 14 municípios, e é a que o Ministério da Saúde distribui desde 2021²⁹. Ponto de atenção: a proteção só fica homogênea semanas depois de colocada, e coleira perdida ou vencida significa cão desprotegido². Existem outras coleiras com permetrina e outras associações no mercado ampliando as opções e o tempo de proteção;

• Pipetas e pour-on de permetrina: são úteis para o cão que não tolera coleira, que toma banho com frequência ou que precisa de proteção rápida, e o manual aceita o pour-on como proteção contínua do cão em tratamento¹. A fragilidade é a adesão: depende do responsável reaplicar no prazo.

Mais opções são bem-vindas, mas cabe uma crítica: quase tudo o que sabemos sobre a eficácia desses produtos vem de bula e de estudos do fabricante, não de avaliação independente em campo. Estudos comparativos brasileiros entre permetrina e deltametrina existem, mas são poucos e pequenos³⁰. E há o preço: uma coleira de última geração passa de R$ 200 no varejo, fora do alcance justamente do responsável pelo cão mais exposto. Sem a coleira gratuita do “SUS” chegando a esses bairros, a prevenção vira privilégio.

No consultório, a regra é simples: todo cão de área endêmica precisa estar protegido de forma contínua, com coleira, pipeta ou as duas, inclusive e principalmente o positivo em tratamento, que segue infectante. Somam-se o manejo ambiental (quintal limpo, sem matéria orgânica acumulada) e uma conversa franca com o responsável sobre custo e regularidade, porque prevenção interrompida não protege.

É importante lembrar que produtos com piretroides são para cães; em gatos, só se deve utilizar o que for registrado para a espécie.

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O cão que não existe nos dados

Aqui está o ponto que mais incomoda: o Brasil não sabe quantos cães têm leishmaniose. Não é que o número seja impreciso – ele não existe. A IN MAPA nº 50/2013 prevê notificação mensal de LVC³¹, mas não há fluxo que receba essa notificação, o SINAN não tem módulo animal e não há indicador nacional da doença no cão⁶. Os inquéritos dos CCZs ficam no município, e o resultado positivo da clínica e do laboratório privado simplesmente some: não entra em sistema nenhum.

As consequências são concretas. Sem dado canino, não dá para medir se a coleira do SUS está funcionando, nem direcionar recursos para onde a transmissão está acontecendo agora, nem perceber a doença chegando a um município antes do primeiro caso humano – justamente o papel de sentinela que o cão poderia cumprir. Mesmo do lado humano, a OMS estima que só 25% a 45% dos casos de LV no mundo chegam às estatísticas oficiais³². Estamos tomando decisões de saúde pública no escuro.

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O que esperar de 2026

Temos o novo manual do Ministério da Saúde¹ e as Diretrizes Brasileish 2025²². A pauta para nós, médicos-veterinários, é clara: notificação canina que funcione, testes melhores para assintomáticos, acesso ao tratamento e prevenção que chegue aos bairros vulneráveis.

Fica o convite: essa discussão tem endereço certo. O 27º Simpósio Internacional de Leishmaniose Visceral Canina do Brasileish acontece em novembro de 2026³³. É o maior fórum sobre a doença no país, onde clínicos, pesquisadores e gestores põem diagnóstico, tratamento e controle na mesa. Leve seus casos, suas dúvidas e suas críticas, e acompanhe a programação em https://www.brasileish.com.br/.­

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Lembrando, enquanto o cão não entrar nas estatísticas, vamos continuar medindo a LV pela ponta – e chegando tarde. Precisamos de todos para mudar isso.

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Referências

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