O diagnóstico da leishmaniose visceral canina nos serviços público e privado
Os cuidados com a interpretação dos testes de imunocromatografia, imunofluorescência indireta e Elisa
O diagnóstico da leishmaniose visceral canina (LVC) é complexo e desafiador para o clínico veterinário, uma vez que não existem testes com 100% de sensibilidade e especificidade e que sejam capazes de detectar o período de infecção/doença. Os métodos sorológicos podem apresentar resultados divergentes quando realizados em inquéritos epidemiológicos por instituições públicas e laboratórios privados. Essas divergências estão associadas principalmente às diferenças entre técnicas, protocolos e padronizações utilizados por cada laboratório.
O Ministério da Saúde (MS), por meio de nota técnica conjunta n. 01/2011 – CGDT-CGLAB/DEVITS/SVS/MS, substituiu o protocolo diagnóstico estabelecido pelo Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral Canina (PVC – LV) em todo o território nacional. Antes, o diagnóstico sorológico do sistema público de saúde era realizado por meio do ensaio imunoenzimático (Elisa) como triagem e confirmado pela reação de imunofluorescência indireta (Rifi). Desde 2011, esse diagnóstico passou a ter como método de triagem o teste rápido imunocromatográfico em dupla plataforma (DPP®), que, quando positivo, é confirmado pelo Elisa 1-3. A nota técnica classifica esse novo modelo como mais rápido e prático, além de utilizar pequeno volume de amostra para sua realização. Ainda acrescenta que o Elisa, como teste confirmatório, permite uma análise automatizada, diminuindo a subjetividade da leitura, presente na Rifi. Para finalizar, o documento estabelece que todas as Secretarias de Estado da Saúde do Brasil deveriam adotar gradativamente essa mudança até o final do ano de 2012, passando por treinamentos junto ao laboratório produtor1. Para o setor público, houve grande avanço na qualidade do diagnóstico laboratorial da LVC junto à população, para os inquéritos sorológicos. Definiu-se que o teste rápido seria realizados no momento da coleta e, quando positivo, a amostra seria encaminhada para confirmação por meio do Elisa. De acordo com o MS, esses testes seriam continuamente avaliados por parâmetros como: (1) sensibilidade e especificidade, (2) valor preditivo, (3) reprodutibilidade, (4) multiplicidade, (5) facilidade e (6) exequibilidade1.
Trabalhos publicados utilizando o DPP® demonstraram a efetividade do novo modelo para inquérito epidemiológico e diagnóstico em massa4-6. Dentre os trabalhos, as principais vantagens apresentadas foram: (1) especificidade e sensibilidade elevada, principalmente em cães sintomáticos; (2) facilidade no manuseio do teste e agilidade no resultado; (3) redução de custos com mão de obra laboratorial4-7. Entretanto, algumas desvantagens também foram apontadas: (1) resultado qualitativo, ou seja, não expressa real titulação de anticorpos; (2) sensibilidade reduzida em cães assintomáticos; (3) possíveis interferências ambientais como temperatura e incidência de luz no resultados do teste8-10. Considerandos esses aspectos, esse novo modelo diagnóstico se mostra como opção para inquérito epidemiológico de cães soropositivos para LVC, principalmente do ponto de vista de custo-benefício. A agilidade e a facilidade do novo modelo, utilizando testes altamente específicos, é muito atrativa, principalmente quando se deseja realizar exames em grande número de cães9.
Com a introdução desse métodos de teste rápido na rede pública, laboratórios privados produtores de outros testes rápidos utilizando antígenos variados de Leishmania infantum começaram a disponibilizá-los no mercado para uso rotineiro nas clínica veterinárias, após o devido registro junto ao Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA). Esses testes contribuem como métodos de triagem, mas devem ser interpretados com cuidado, uma vez que são testes qualitativos e têm menor sensibilidade, podendo aumentar o número de resultados falso-negativos, quando comparados aos modelos quantitativos como Rifi e Elisa. É importante que os clínicos veterinários que trabalham em conjunto com laboratórios privados tenham consciência da necessidade da inclusão de testes quantitativos, tendo o Rifi sempre com sua diluição plena e o registro da leitura da absorbância do Elisa, geralmente não descrita nos resultados emitidos pelos laboratórios, com seu respectivo ponto de corte. Além disso, os médicos-veterinários devem sempre buscar a associação dos testes sorológicos qualitativos e quantitativos com os parasitológicos e moleculares, a fim de detectarem o potencial infectante dos animais infectados, bem como sua carga parasitária, aspectos importantes no diagnóstico e no manejo da LVC10.
Assim, resumidamente, temos:
1. Do ponto de vista diagnóstico, os testes qualitativos imunocromatográficos como o DPP® são importantes como triagem na seleção de casos positivos. Entretanto, têm sensibilidade variada em cães assintomáticos5,11, favorecendo o surgimento de resultados falso-negativos;
2. Pelos clínicos veterinários, o diagnóstico preferencialmente deve ser realizado utilizando testes sorológicos, parasitológicos e moleculares. Para os testes sorológicos, é importante que o animal seja submetido não somente ao teste qualitativo, mas também aos quantitativos (Rifi em diluição plena e Elisa com sua leitura e ponto de corte), pois a titulação sorológica esclarece dúvidas sobre possíveis reações cruzadas e títulos inespecíficos 9-11.
3. É desejável que o clínico veterinário não utilize testes imunocromatográficos para confirmação diagnóstica positiva ou negativa, evitando vacinação de animais falso-negativos ou tratamentos e até mesmo eutanásia de animais falso-positivos. Para essas tomadas de decisão, devem ser realizados outros testes, de preferência quantitativos, parasitológicos ou moleculares.
Referências
1-MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde – Coordenação Geral de doenças transmissíveis – Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública: Nota Técnica Conjunta n. 001/2001: Esclarecimentos sobre substituição do protocolo diagnóstico da Leishmaniose Visceral Canina (LVC), Ministério da Saúde, 2011.
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