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Edição N. 103

março/abril - Ano XVIII, 2013

Oncologia

Autor(es): Camila Barbosa Amaral ; Mario Antonio Pinto Romão; Ana Maria Reis Ferreira


Biópsia óssea por agulha Jamshidi em cães – revisão de literatura

As neoplasias ósseas em cães são sempre um dilema clínico, sendo algumas alterações radiográficas comuns a diversos tipos de neoplasias ósseas primárias. Dessa forma, a determinação do tipo tumoral é fundamental para a tomada de decisão quanto ao tratamento e ao prognóstico. A biópsia óssea percutânea é um método rápido, pouco invasivo e eficiente de obter fragmentos da lesão para avaliação histológica, configurando um importante método diagnóstico na oncologia veterinária. Apesar dessas características positivas, os riscos de metástases devem ser sempre avaliados antes de se optar pelo procedimento. O presente artigo detalha a técnica de biópsia óssea percutânea por agulha Jamshidi em lesões ósseas neoplásicas em cães, comentando suas indicações e contraindicações, seus riscos e complicações, e apontando suas vantagens e desvantagens.

Unitermos: neoplasia óssea canina, diagnóstico, histopatologia


Jamshidi needle bone biopsy in dogs – literature review

Canine bone neoplasms are always a clinical dilemma because some alterations are common to several types of primary bone cancers. Determination of tumoral type is therefore paramount to treatment choice and prognosis. Percutaneous bone biopsy is a fast, little invasive and efficient method to obtain lesion fragments for histological evaluation, figuring as an important diagnostic tool in veterinary oncology. Despite these positive characteristics, the risks of metastases need to be evaluated prior to adopting the procedure. The present article describes the percutaneous bone biopsy technique and its application to canine bone neoplasms as regards indications and contraindications, risks and complications, as well as advantages and disadvantages of the practice.

Keywords: canine bone neoplasms, diagnosis, pathology


Biopsia ósea con aguja de Jamshidi en perros – revisión de literatura

Las neoplasias óseas de perros suelen representar un dilema clínico, ya que algunas alteraciones radiográficas son coincidentes en varios tipos de neoplasias óseas primarias. Debido a esto, la determinación del tipo tumoral es fundamental para la toma de decisiones en relación al tratamiento y el pronóstico. La biopsia ósea percutánea es un método rápido, poco invasivo y eficiente para obtener fragmentos de la lesión para su posterior examen histológico, representando un importante método diagnóstico en la oncología veterinaria. A pesar de sus ventajas, los riesgos de metástasis deben ser siempre evaluados antes de elegir este procedimiento. El presente trabajo detalla la técnica de biopsia ósea percutánea con aguja de Jamshidi en lesiones neoplásicas en hueso de perros, comentando sus indicaciones y contraindicaciones, riesgos y complicaciones, resaltando sus ventajas y desventajas.

Palavras clave: neoplasia ósea canina, diagnóstico, histopatología

Oncologia

Autor(es): Lorena Gabriela Rocha Ribeiro ; Alessandra Estrela-Lima; João Moreira da Costa-Neto; Eduardo Luiz Trindade Moreira; Rosana de Deus S. de Carvalho; Mário Jorge Melhor Heine D’Assis; Emanoel Ferreira Martins Filho; Geovanni Dantas Cassali


Carcinoma inflamatório secundário de mama com metástase intracraniana em cadela – relato de caso

O carcinoma inflamatório de mama (CIM), tanto em mulheres quanto em cadelas, é uma neoplasia pouco frequente, muito agressiva e que apresenta o pior prognóstico dentre os tumores mamários. A taxa de sobrevida é reduzida principalmente pelo desenvolvimento precoce de métastases em diversos órgãos ou de anormalidades hematológicas como coagulação intravascular disseminada. Neste trabalho, relata-se o caso de uma cadela racialmente indefinida, portadora de CIM secundário, com sobrevida de 21 dias. Na necropsia, observaram-se múltiplos sítios de disseminação neoplásica, destacando-se metástase intracraniana associada a extensa hemorragia, além de quadro anátomo-histopatológico sugestivo de septicemia. Para o diagnóstico de neoplasia primária e sítios secundários, foi realizado exame histopatológico, além de imuno-histoquímica em secções histológicas do sistema nervoso central.

Unitermos: canino, oncologia, neoplasia mamária, sistema nervoso central


Secondary inflammatory mammary carcinoma with Intracranial metastasis in a bitch – case report

The inflammatory mammary carcinoma (IMC) of female dogs or the inflammatory breast cancer (IBR) of women is an uncommon and extremely aggressive neoplasm that has the poorest prognosis among mammary tumors. The survival rate is low by the early development of metastases in distant organs or hematological abnormalities, such as disseminated intravascular coagulation (DIC). This report describes a case of secondary IMC in a mixed-breed bitch with a 21-day survival history. Multiple sites of neoplastic dissemination were observed during necropsy, especially intracranial metastases with extensive cerebral hemorrhage. Anatomical and histopathological features were suggestive of septicemia. The diagnosis of tumor and secondary sites were based on histopathology and immunohistochemistry in histological sections of the central nervous system.

Keywords: canine, oncology, mammary tumors, central nervous system


Carcinoma Inflamatorio secundario de mama con metástasis intracraneales – relato de caso

El carcinoma inflamatorio de mama (CIM) es, tanto en mujeres como en perras, una neoplasia poco frecuente, muy agresiva, y que, dentro de los tumores mamários, es la que posee peor pronóstico. La tasa de sobrevida es reducida, principalmente por la precoz presentación de metástasis en varios órganos, o por la presentación de anomalías hematológicas, como la coagulación intravascular diseminada. En este trabajo se relata el caso de una perra mestiza con un CIM secundario, que tuvo 21 días de sobrevida post diagnóstico. Durante la necropsia se observaron múltiples sitios de diseminación neoplásica, llamando la atención la metástasis intracraneana asociada a una extensa hemorragia, además de un cuadro anatomo patológico sugestivo de septicemia. Para la realización del diagnóstico de la neoplasia primaria y los sitios de metástasis, se realizaron exámenes histopatológicos, además de inmuno histoquímica en secciones histológicas del sistema nervioso central.

Palavras clave: canino, oncología, neoplasia mamaria, sistema nervioso central

Clínica

Autor(es): Ricardo Souza Vasconcellos ; Helena Arantes do Amaral; Cristiana Corrêa Kuci; Murilo Moretti; Márcio Antônio Brunetto; Daniela Ramos


Disfunção cognitiva em cães idosos: avaliação clínica e estratégias terapêuticas

O sistema nervoso central é particularmente suscetível aos efeitos do envelhecimento, uma vez que os danos nesse local se acumulam ao longo da vida, culminando com distúrbios comportamentais em animais idosos. Nos últimos anos tem sido reconhecida em cães uma síndrome relacionada à idade com achados patológicos muito semelhantes à doença de Alzheimer em seres humanos, denominada síndrome da disfunção cognitiva canina (SDCC), que acomete aproximadamente 1/3 dos animais a partir dos onze anos de idade. Apesar disso, essa doença tem recebido pouca atenção na prática clínica. Nesta revisão de literatura, o objetivo consistiu em discutir aspectos fisiopatológicos, clínicos e terapêuticos da SDCC, visando facilitar a abordagem diagnóstica da doença e discutir os recursos terapêuticos existentes que podem melhorar a qualidade de vida do animal e a interação com o proprietário.

Unitermos: amiloide, antioxidantes, doença de Alzheimer, envelhecimento


Cognitive dysfunction in aged dogs: clinical evaluation and therapeutic strategies

The central nervous system is particularly susceptible to the effects of aging, since damage to this system accumulates throughout life, culminating with behavioral disturbances in older animals. In recent years, a syndrome with age-related pathological findings very similar to Alzheimer's disease in humans has been described in dogs. The disease is called canine cognitive dysfunction syndrome (CCDS) and can affect about 1/3 of animals from the age of 11. In spite of that, it has received little attention in clinical practice. This literature review aimed to discuss the pathophysiological, clinical and therapeutic aspects of CCDS, in order to facilitate the diagnostic approach of the disease and discuss the therapeutic resources available that can improve the quality of life of the animal and the owner-animal interaction.

Keywords: amyloid, antioxidants, Alzheimer’s disease, aging


Disfunción cognitiva en perros viejos: evaluación clínica y estrategias terapéuticas

El sistema nervioso central es particularmente susceptible a los efectos del envejecimiento, ya que las lesiones se van acumulando a lo largo de la vida del paciente, culminando en disturbios comportamentales en los animales de edad avanzada. En los últimos años se ha reconocido un síndrome en los perros, que correlaciona la edad con las lesiones histopatológicas, que es similar a la enfermedad de Alzheimer de los humanos, denominada Síndrome de Disfunción Cognitiva Canina (SDCC), y que suele afectar aproximadamente 1/3 de los animales a partir de los once años de edad. No obstante, esta enfermedad ha recibido poca atención en la práctica clínica. En esta revisión de la literatura, se tuvo como objetivo discutir los aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos de la SDCC, en un intento por facilitar el abordaje diagnóstico de la enfermedad, discutiendo también las alternativas terapéuticas existentes, que pudieran mejorar la calidad de vida del animal y la interacción con el propietario.

Palavras clave: amiloide, antioxidantes, enfermedad de Alzheimer, envejecimiento

Cardiologia

Autor(es): Elthon Silveira Cressoni ; Roberta Valeriano dos Santos; Zara Bortolini; Alfredo Maia Filho


Fístula arteriovenosa congênita em cão da raça basset hound – relato de caso

A fístula arteriovenosa se refere a uma comunicação anormal e permanente entre uma artéria e uma veia que cursa com dilatação venosa e consequente estagnação do sangue, levando a aumento da pressão local, edema e prejuízo da nutrição tecidual. Relata-se o caso de um filhote da raça basset hound, encaminhado para avaliação cardiovascular devido a um edema persistente do membro torácico esquerdo. Após a realização do eletrocardiograma, observou-se diminuição da frequência cardíaca quando se realizava compressão vascular do membro (Nicoladoni-Branhan positivo), comum em pacientes com fístula arteriovenosa. O paciente foi submetido a uma angiografia que confirmou o diagnóstico presuntivo de fístulas arteriovenosas múltiplas a partir da artéria braquial. Devido à complexidade das fístulas, foi instituído tratamento clínico com fármacos diosmina e flavonoides, que diminuíram o edema e evitaram as ulcerações de pele, proporcionando assim a melhora da qualidade de vida do paciente.

Unitermos: angiografia, diosmina e flavonoides


Congenital arteriovenous fistula in a Basset Hound – case report

An arteriovenous fistula is an abnormal and permanent communication between an artery and a vein, which leads to venous dilation and consequent stagnation of blood, increased local pressure, edema and impairment of tissue nutrition. We here report the case of a basset hound puppy that was referred for cardiovascular evaluation due to a persistent edema of the left forelimb. After completion of the electrocardiogram, a decrease in heart rate was observed upon vascular compression of the limb (Nicoladoni-Branham positive), which is common in patients with arteriovenous fistula. The patient was submitted to an angiography, which confirmed the presumptive diagnostic of multiple arteriovenous fistulas from the brachial artery. Due to the complexity of the fistulas, a treatment with diosmin and flavonoids was instituted to decrease the edema and prevent skin ulcerations, providing an improvement in life quality to the patient.

Keywords: angiography, diosmin, flavonoids


Fístula arterio venosa congénita en un perro Basset hound – relato de caso

La fístula arterio venosa es una comunicación anormal y permanente entre una arteria y una vena, que cursa con dilatación venosa y consecuente estasis del flujo sanguíneo y aumento de la presión local, edema y compromiso nutricional de los tejidos. Se presenta un caso de cachorro Basset hound que fue encaminado para evaluación cardiovascular, debido a un edema persistente en el miembro anterior izquierdo. Después de realizado el electrocardiograma se pudo observar una disminución en la frecuencia cardíaca cuando se hacía la compresión vascular del miembro (signo de Nicoladoni-Branhan positivo), algo común en pacientes con fístula arterio venosa. El paciente fue sometido a una angiografía que confirmó el diagnostico presuntivo de fístulas arterio venosas múltiples con origen en la arteria braquial. Debido a la complejidad de las fístulas, se realizó un tratamiento clínico con diosmina y flavonoides, que disminuyeron el edema y evitaron las úlceras de piel, proporcionando una mejoría en la calidad de vida del paciente.

Palavras clave: angiografía, diosmina, flavonoides

Cirurgia

Autor(es): Artur Gouveia Rocha ; Gláucia de Oliveira Morato; Josiane Morais Pazzini; Andrigo Barboza De Nardi; João Guilherme Padilha Filho; Paola Castro Moraes


Flape tubular de padrão axial toracodorsal para reparação cutânea em cotovelo de cão – relato de caso

As cirurgias reconstrutivas são fundamentais na reparação de feridas abertas e com grandes extensões, decorrentes de traumas, anomalias congênitas e neoplasias. A região doadora deve possuir quantidade de pele suficiente para a correção do defeito; além disso, é importante ter cuidado com a preservação da microcirculação e dos vasos nutrientes da pele. A técnica cirúrgica a ser escolhida varia conforme a situação de cada ferida, sendo importante identificar a mais apropriada para cada lesão, evitando complicações e custos desnecessários. A palpação e demarcação das linhas de incisão realizadas na pele do paciente previamente ao ato cirúrgico mostraram-se de fundamental importância para o sucesso da técnica. O presente estudo objetiva relatar um caso de correção de ampla falha cutânea na região do cotovelo, com técnica reconstrutiva de padrão axial tubular toracodorsal em um cão.

Unitermos: canino, ferida, cirurgia plástica


Thoracodorsal axial pattern flap for skin wound repair in a canine elbow – case report

Reconstructive surgeries are essential in repairing exposed and extensive wounds due to traumas, congenital anomalies or neoplasia. The donor area must have sufficient amount of skin to correct the defect; moreover, care must be taken to preserve the microcirculation and nutrient vessels of the skin. The choice of surgical technique differs according to the situation of each wound, such as to use the most appropriate surgical technique for each lesion and to avoid complications and unnecessary costs. Palpation and the demarcation of incision lines in the patient's skin prior to surgery proved to be of crucial importance for the success of the technique. This study aims to report the correction of a wide cutaneous fault in the elbow region with a thoracodorsal axial pattern flap in a dog.

Keywords: canine, wound, plastic surgery


Flap tubular de padrão axial toracodorsal para reparación del piel en codó de perro – reporte de um caso

Las cirugías reconstructivas son esenciales en la reparación de heridas abiertas y extensas, generalmente resultantes de traumas, malformaciones congénitas y cáncer. La región donadora debe poseer suficiente cantidad de piel como para corregir el defecto; además, es importante tener cuidado con la preservación de la microcirculación y de los vasos nutrientes de la piel. La técnica quirúrgica a ser utilizada, puede variar de acuerdo a la situación de cada herida, siendo importante identificar la mejor opción para cada lesión, evitando las complicaciones y costos innecesarios. La palpación y marcado de las líneas de incisión a ser realizadas en la piel del paciente, previamente al acto quirúrgico, son de fundamental importancia para el éxito de la técnica. El presente trabajo tiene como objetivo relatar un caso de corrección de una gran solución de continuidad cutánea en la región del codo, mediante técnica reconstructiva de tipo tubular axial toracodorsal en un perro.

Palavras clave: canino, herida, cirugía plástica

Oncologia

Autor(es): Rogério Anderson Marcasso ; Antônio Carlos Faria dos Reis; Giovana Wingeter di Santis; Ana Paula F. R. L. Bracarense


Neoplasias hepáticas primárias em cães e gatos – estudo retrospectivo (2002-2012)

As neoplasias hepáticas são uma importante causa de mortalidade no homem e nos animais e podem estar associadas a agentes infecciosos e tóxicos. Este trabalho objetivou revisar os aspectos epidemiológicos, morfológicos e clínicos de animais com neoplasias hepáticas primárias. Foram avaliados 3.289 registros de neoplasias em animais de companhia em um período de dez anos. A prevalência de neoplasias hepáticas primárias foi de 0,41% e 3,47% em cães e gatos, respectivamente. A idade média dos cães foi de 11,7 anos, e dos gatos, de 10,5 anos. Não foi verificada a predisposição sexual ou racial. Os sinais clínicos mais prevalentes foram anorexia (71,4%) e apatia (64,3%). O tempo de sobrevida variou entre um e 30 dias. Morfologicamente, a apresentação maciça foi observada em 66,6% dos cães, e a nodular em 80% dos gatos. O diagnóstico mais frequente em cães (61,5%) e em gatos (100%) foi de colangiocarcinoma.

Unitermos: hepatopatia, carcinogênese, estudo epidemiológico


Primary liver neoplasms in cats and dogs – a retrospective study (2002-2012)

Liver neoplasms are an important cause of mortality among men and animals and may be associated with infectious and toxic agents. This study aimed to review the epidemiological, clinical and morphological aspects of animals with primary hepatic neoplasm. We evaluated 3,289 cancer records in pets within a ten-year period. The prevalence of primary hepatic neoplasm was 0.41% and 3.47% in dogs and cats, respectively. The mean age of affected animals was 11.7 years for dogs and 10.5 years for cats. Sexual or racial predisposition were not verified. The most prevalent clinical signs were anorexia (71.4%) and apathy (64.3%). The survival time ranged from one to 30 days. Morphologically, presentation was massive in 66.6% of dogs and nodular in 80% of cats. The most frequent diagnosis in dogs (61.5%) and cats (100%) was cholangiocarcinoma.

Keywords: liver disease, carcinogenesis, epidemiological study


Neoplasias hepáticas primarias en perros y gatos – un estudio retrospectivo (2002-2012)

Las neoplasias hepáticas son una causa importante de mortalidad tanto en el hombre como en animales, y pueden estar asociadas a agentes infecciosos y tóxicos. Este trabajo tuvo como objetivo evaluar los aspectos epidemiológicos, morfológicos y clínicos de pacientes con neoplasias hepáticas primarias. Fueron analizados 3.289 registros de neoplasias en perros y gatos durante un período de diez años. La prevalencia de neoplasias primarias hepáticas fue de 0,41% en perros y 3,47% en gatos. El promedio de edad en perros fue de 11,7 años y en gatos de 10,5 años. No se comprobó ningún tipo de predisposición sexual o racial. Los signos clínicos con mayor frecuencia fueron anorexia (71,4%) y apatía (64,3%). El tiempo de sobrevida varió entre uno y treinta días. En relación al aspecto morfológico de las neoplasias, la forma maciza fue observada en el 66,6% de los perros, y la forma nodular se presentó en el 80% de los gatos. El tipo tumoral con mayor frecuencia diagnóstica fue el colangiocarcinoma en el 61,5% de los perros y en el 100% de los gatos.

Palavras clave: hepatopatia, carcinogénesis, estudio epidemiológico

Ortopedia

Autor(es): David Baruc Cruvinel Lima ; Marcelo Campos Rodrigues; Dayanne A. Silva Dantas Lima; Márcia dos Santos Rizzo; Ana Maria Quessada; Wagner Costa Lima


Correção cirúrgica de fratura no tibiotarso de periquito-australiano (Melopsittacus undulatus) – relato de caso

A criação de aves exóticas é uma atividade em intenso crescimento, o que torna a presença delas em clínicas e hospitais veterinários uma prática comum. O objetivo deste trabalho foi relatar a realização de osteossíntese no membro pélvico de um psitacídeo por meio do implante de uma agulha hipodérmica no canal medular. Um periquito-australiano (Melopsittacus undulatus), agredido por uma ave de rapina, sofreu fratura medial do tibiotarso esquerdo. Após avaliação clínica e procedimentos pré-operatórios, a ave foi submetida a osteossíntese, com a colocação de pino intramedular. O procedimento foi eficaz ao permitir a justaposição dos componentes ósseos afetados e a sustentação do membro operado. O uso de agulha hipodérmica como prótese intramedular em ossos longos de aves de pequeno porte para correção de fraturas representa uma alternativa como método de tratamento.

Unitermos: aves, ortopedia, anestesia, analgesia


Surgical correction of tibiotarsal fracture in an Australian parakeet (Melopsittacus undulatus) – case report

The rearing of exotic birds is an increasingly growing activity, which increases the presence of these animals in veterinary clinics and hospitals. The objective of this study was to report the accomplishment of pelvic limb osteosynthesis in a psittacid by means of implantation of a hypodermic needle in the medullary canal. An Australian parakeet (Melopsittacus undulatus) suffered medial fracture of the left tibiotarsus upon being attacked by a bird of prey. After clinical and pre-operative procedures, the bird was subjected to osteosynthesis with intramedullary pin placement. The procedure was effective in allowing the juxtaposition of the bone components and supporting the affected member. We hereby conclude that the use of hypodermic needles as intramedullary prostheses represents an alternative as method of treatment for fracture repair of long bones in birds.

Keywords: birds, orthopedics, anesthesia, analgesia


Corrección quirúrgica de una fractura tibio-társica en un periquito australiano (Melopsittacus undulatus) – relato de un caso

La cría de aves exóticas es una actividad en constante crecimiento, lo que ha provocado que estos animales sean frecuentemente llevados a clínicas y hospitales veterinarios. El objetivo del presente trabajo fue relatar la realización de una osteosíntesis en el miembro pélvico de un psitácido, mediante el implante de una aguja hipodérmica en el canal medular. El periquito australiano (Melopsittacus undulatus) había sido agredido por un ave de rapiña, dando como resultado una fractura medial tibio-társica en el miembro izquierdo. Después del examen clínico y los procedimientos pre operatorios, el ave fue sometida a una osteosíntesis mediante la colocación de un clavo intramedular. El procedimiento quirúrgico fue exitoso, permitiendo la yuxtaposición de las estructuras óseas afectadas, así como la conservación del miembro operado. El uso de una aguja hipodérmica como prótesis intramedular en huesos largos de aves de pequeño tamaño para la corrección de fracturas se mostró como una alternativa terapéutica viable.

Palavras clave: aves, ortopedia, anestesia, analgesia

Diagnóstico por imagem

Autor(es): Elaine Mayumi Ueno Gil ; Daniela Aparecida Ayres Garcia; Tilde Rodrigues Froes Paiva


Limitações e indicações clínicas da ultrassonografia gestacional em cadelas – revisão de literatura

Diferentes questões surgem durante a realização do exame ultrassonográfico gestacional em fêmeas caninas. Tais questionamentos correlacionam-se: a confirmação diagnóstica da gestação, o cálculo da idade gestacional, a avaliação do número de fetos e o diagnóstico de sofrimento fetal. Contudo, nem todos esses questionamentos apresentam respostas simples, pois algumas dificuldades enfrentadas pelo ultrassonografista durante o exame podem gerar incertezas no resultado. As características fisiológicas, clínicas e fisiopatológicas precisam ser consideradas, evitando-se assim erros de interpretação diagnóstica. O objetivo deste texto é expor as limitações do exame ultrassonográfico gestacional em cadelas e exibir as possibilidades de utilização de algumas inovações tecnológicas associadas à ultrassonografia para esse diagnóstico.

Unitermos: ultrassom, gestação, desafios, diagnóstico


Clinical indications and limitations of gestational ultrasonography in bitches – literature review

Different issues arise during the course of gestational ultrasound in female dogs. Such questions are correlated: the diagnostic confirmation of pregnancy, the calculation of gestational age, the evaluation of the number of fetuses and the diagnosis of fetal suffering. However, not all of these questions have simple answers, because some difficulties faced by the examiner during the procedure may generate uncertainty in the result. The physiological, pathophysiological and clinical characteristics need to be considered in order to avoid errors due to misinterpretation of diagnostic findings. The aim of this paper is to expose the limitations of ultrasound in pregnant bitches and show the possibilities of certain technological innovations associated with ultrasonography for attaining an accurate diagnosis.

Keywords: ultrasound, pregnancy, challenges, diagnosis


Las indicaciones clínicas de la ecografía gestacional en perras y sus limitaciones – revisión de la literatura

Durante el examen ecográfico gestacional en las perras, suelen ser varias los cuestionamientos que pueden aparecer. Estas preguntas están relacionadas con la confirmación diagnóstica de la gestación, el cálculo de la edad gestacional, la evaluación del número de fetos y el diagnóstico de sufrimiento fetal. No todos los cuestionamientos planteados tienen una respuesta simple, y ciertas dificultades con las que se enfrenta el ecografista durante el examen, pueden crear dudas en el resultado. Las características fisiológicas, clínicas y fisiopatológicas deben ser siempre tenidas en cuenta, evitando de esa forma los errores de interpretación diagnóstica. El objetivo del presente trabajo es plantear las limitaciones del examen ultrasonográfico gestacional en perras, y mostrar las posibilidades que ofrecen algunas innovaciones tecnológicas asociadas a la ultrasonografía en este tipo de examen diagnóstico.

Palavras clave: ultrasonido, gestación, desafíos, diagnóstico

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